1
Bu haftaki yazımızda çağımızda en çok karşılaşılan doğumsal metabolizma hastalıklarından bahsedeceğiz. Metabolik hastalıklar için kısa bir tanım yapmak gerekirse protein, karbonhidrat ve yağ asitlerinin sentezi ya da katabolizması ile ilgili olaylar sonucu gelişen patolojik tablolardır diyebiliriz. Bu tabloların çoğunluğu bir maddenin başka bir maddeye çevrilmesini kolaylaştıran enzimleri kodlayan tek gen hatalarından kaynaklanmaktadır. Bozuklukların çoğunda sorunlar toksik maddelerin birikmesi ya da normal işlev için gerekli maddelerin sentezlenememesi sonucu yeteneklerin azalması şeklinde seyretmektedir. Doğuştan metabolizma bozuklukları konjenital metabolik hastalıklar ya da kalıtımsal metabolik hastalıklar olarak da adlandırılmaktadır.
Çağımızda karşılaşılan doğumsal metabolizma hastalıkları vücudun biyokimyasal işlevlerindeki bozukluklar sonucu gelişen ve büyük bir çoğunluğu otomozol resesif (akraba evliliği) geçişli kalıtsal hastalıklardır. Aşağıdakiler konjenital metabolik hastalıkların başlıca kategorilerini göstermektedir.
Metabolik hastalıklardan en çok karşılaşılan bozukluklar şu şekilde olacaktır. Doğumsal metabolizma hastalıkları tek tek ele alındığında nadir görülmesine karşılık hepsi birlikte değerlendirildiğinde prevelansının yüksek olduğu görülmektedir. 500’den fazla tanınan hastalık olduğu bilinmektedir. Günümüzde büyük bir çoğunluğuna yenidoğan tarama testleri ile tanı konulabilmektedir.
DOĞUMSAL METABOLİZMA HASTALIKLARI ÖNEMLİ BELİRTİLERİ
AMİNOASİT METABOLİZMA BOZUKLUĞU
Aminoasit metabolizma bozukluğunda, protein metabolizmasında rol oynayan enzim yetersizlikleri, aminoasitlerin metabolizmasında anormalliklere ve toksit maddelerin vücutta birikimine neden olmaktadır. Bunun sonucunda maalesef bazı organlar zarar görmektedir. Oluşan bu toksikasyondan en çok etkilenen organlar beyin, karaciğer ve böbrekler olmaktadır.
AMİNOASİT METABOLİZMA BOZUKLUĞU HASTALIKLARININ TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE GENEL İLKELER
Bu metabolik bozukluk için uygulanacak beslenme tedavisinde, toksit etki gösteren aminoasitlerin birikimini önlemek için yüksek miktarda doğal protein içeren et, balık, yumurta, sert kabuklu kuruyemişler/yağlı tohumlar diyetten mutlaka çıkarılmalıdır. Peki doğal proteinleri beslenme programımızdan çıkarttığımız takdirde vücudumuzun bu ihtiyacını nasıl karşılayacağız;
YENİDOĞAN TARAMA PROGRAMI KAPSAMINDA TARANAN HASTALIKLAR
Ülkemizde yenidoğanlara yapılan tarama testleri doğumsal metabolizma hastalıklarına tanı koymak adına da yapılmaktadır. En çok karşılaşılan hastalıkları aşağıda ele aldık.
Fenilketonüri
Fenilketonüri (PKU), besinlerle alınan ve vücutta fenilalanini tirozine dönüştüren karaciğerden salgılanan fenilalanin hikroksilaz (PAH) enziminin veya bu enzimin kofaktörü olan tetrahidrobiyopterin (BH4) eksikliği/yokluğu nedeniyle ortaya çıkan otomozal resesif (akraba evliliği) geçişli doğuştan oluşan bir protein metabolizması bozukluğudur.
PAH enziminin eksikliği/yokluğu elzem bir aminoasit olan fenilalaninin metabolize edilememesi sonucu fenil ketonlarında artışa, hiperfenilalaninemiye neden olan fenilalanin birikimine, düşük kan tirozin konsantrasyonuna ve buna bağlı olarak düşük dopamin, nörepinefrin, melanin ve serotonin üretimine neden olmaktadır. Hiperfenilalaninemi nedeniyle beyinde yüksek düzeyde bulunan fenilalanin nörotoksititenin başlıca sorumlusu olarak görülmektedir. Bu hastalığın yenidoğan döneminde farkedilmesi çok önem arz etmektedir. Yenidoğan döneminde tespit edilip fenilalaninden kısıtlı diyet tedavisi altında izlenen PKU’lu hastalar normal veya normale yakın kognitif gelişim gösterirler. Ancak PKU tanısı geç alan, tedavi edilmeyen veya kötü metabolik kontrollü olgularda maalesef ileri derecede zeka geriliği ve kalıcı nörolojik bozukluklar görülmektedir.
Türkiye de yenidoğan tarama programı kapsamında yer alan PKU taraması sayesinde her yenidoğan beslenmeye başlamasının ardından 48-72 saatte kan örneği alınmakta ve değerlendirilmektedir. Değerlendirme sonucunda yüksek fenilalanin seviyesine sahip olan yenidoğanlar mümkün olan en kısa sürede çocuk metabolizma merkezlerine yönlendirilerek diyet tedavisinin başlanması sağlanmaktadır.
PKU SINIFLAMASI
Hastalığın sınıflaması tanı anındaki serum fenilalanin düzeyine göre yapılmaktadır.
TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ
PKU beslenme tedavisi oldukça önem arz etnektedir. Bune göre kan Phe düzeyi 10 mg/dL’nin üzerinde olan tüm hastalara diyet tedavisi uygulanmalıdır. 2-10 mg/dL olan çocuklar da mutlaka izlenmelidir. Tıbbi beslenme tedavisinin temel prensibi diyetle alınan fenilalanini kısıtlamaktır ancak fenilalanin elzem bir aminoasit olduğundan diyetten tamamen çıkarılması söz konusu değildir. Fenilalanin aminoasiti tüm proteinli besinlerde bulunur ve protein yapısında bulunan aminoasitlerin yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır. Bu nedenle yüksek miktarda fenilalanin içeren et, balık, yumurta, kuru bakliyatlar, sert kabuklu kuruyemişler, tahıllar gibi besinler diyetten mutlaka çıkarılır. Bu elzem aminoasit ise doğal protein kaynağı tahıllar, patates, bazı sebze-meyveler ve süt-yoğurdun sınırlı miktarlarda diyette yer alması ile karşılanmaktadır.
PKU ‘de Diyet Tedavisinin Amacı:
PKU tedavisinde amaç hastaya zarar vermeden iyilik halinin devamlılığını sağlamaktır. Bu kapsamda;
Unutulmaması gereken en önemli nokta PKU’da protein sınırlı bir diyet uygulanmadığı doğal proteinin sınırlandırıldığıdır. Bunu sağlamak için de takviye edici karışımlar ile beslenme dengesi sağlanmaktadır. Takviye edici karışımların en önemlileri Aminoasit karışımlarıdır.
AMİNOASİT KARIŞIMLARI
Konjenital Hipotirodi
Bu bozuklukta tiroid bezinin gelişimsel hatalarından, tiroid hormon biyosentezi ve tiroid bezinin regülasyonunda doğuştan gelen bozukluklardan kaynaklanan tiroid hormon yetersizliği ile karakterize klinik tablodur. Kalıcı hipotiroidinin en sık karşılaşılan nedeni konjenital nedenlerden kaynaklanmaktadır. Konjenital hipotirodi yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan doğumsal metabolik rahatsızlıktır. Prevalanı ırk ve etnik yapıya göre değişmekle birlikte dünya genelinde 3500-4000 canlı doğumda bir görükmektedir. Ülkemizde yürütülen bir insidans çalışmasında ise kalıcı konjenital hipotiroidi sıklığı 3344 canlı doğumda bir olarak bulunmuştur. Yenidoğan döneminde belirti ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı koymak güçtür. Ne yazık ki tedavi edilmeyen vakalarda ciddi zeka geriliği ve asimetrik cücelik ortaya çıkar. Erken teşhis yapılmadığı takdirde ise kalıcı zekâ geriliği kaçınılmaz olmaktadır. Erken tanı konan çocuklarda ise tedavi oldukça kolay, ucuz ve etkindir.
Yenidoğanlarda Konjenital hipotiroidi nedenleri
Konjenital hipotiroidi genellikle iyot eksikliğinin yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Yetişkinler için önerilen günlük iyot kullanım miktarı 150 mikrogramdır.
Hastalığı Önlemek için Beslenme Tedavisi
Hamilelikte iyot eksikliği büyüyen bebek için tehlikeli sonuçlar doğurmaktadır. Hamile kadınların günlük 220 mikrogram iyot alması tavsiye edilmektedir. Amerikan Tiroid Birliği hamile ya da emziren tüm kadınların günlük en az 150 mikrogram iyot içeren doğum öncesi vitamini almasını tavsiye etmektedir. İyot deniz mahsüllerinden ve deniz kenarında bulunan bölgelerdeki toprakta yetişen besinlerden de alınabilir fakat toprağında iyot bulunmayan bölgeler için destek takviye olarak almak mutlaka önerilmektedir.
Konjenital Hipotiroidi Tedavi
Konjenitak hipotiroidi’de ana tedavi bebeğe tiroid hormonu (levotiroksin) vermektir. Tiroid hormonu bebeğe günde 1 kez ağızdan verilir. İleri yaşlarda görülen geçici hipotiroidilerde doktor kontrolü altında verilen troid ilaç tedavisi azaltılarak zaman içinde kesilebilir. Ancak kişide kalıcı hipotiroidi var ise tedavi ömür boyu sürmelidir.
Doğumsal metabolizma bozukluklarından biri olan biyotinidaz eksikliği otozomal resesif (akraba evliliği) geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Organizmada biyotin döngüsünü bozarak metabolik asidoz, deri bulguları (parsiyel alopesi vb), işitme ve görme kaybı, konvülsiyon ve nörolojik belirtiler gibi değişik klinik ve laboratuvar bulgularının görüldüğü bir hastalık tablosuna yol açar. Erken tanı çok önemli olmakla beraber geç kalınan vakalarda koma ve ölüm ile karşılaşılabilir.
Dünya ülkeleri içinde biyotinidaz eksikliğinin en sık görüldüğü ülkelerden birinin Türkiye olduğu bildirilmiştir. Dünya ortalamasının çok üzerinde olup yenidoğanlarda1:11.000 olarak bildirilmektedir. Biyotinidaz eksikliğinde erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Tanı ve tedavide gecikme nörolojik sekeller ve ölümle sonuçlanabilir. BiyotinidazEksikliğinin kesin tanısı enzim aktivitesinin yokluğunun serumda gösterilmesine dayanır. Hastalığın tedavisinde biyotin oral yolla verilir. Bulguların düzelmesi tedaviye başlama zamanı ile orantılıdır. Tedavi ile deri ve nörolojik bulgular düzelir. İşitme ve görme bozuklukları tedaviye daha direnç göstermektedir.
Biotinidaz Eksikliği Tıbbi ve Beslenme Tedavisi
Biyotinidaz eksikliği diğer doğumsal metabolik hastalıklar arasında tedavisi ve kontrolü en kolay olanlardan biridir. Ancak tedavi yaşam boyu devam eder ve ilaç kullanımı bırakıldığında belirtiler yeniden ortaya çıkmaya başlar.
Kistik fibrozis Yaklaşık 1/25 taşıyıcı sıklığı ve 1/2000-3500 canlı doğum insidansı olan bir doğumsal metabolizma hastalığıdır. Beyaz ırkta daha sık görülmekle beraber otozomal resesif (akraba evliliği) geçiş gösteren en yaygın ölümcül hastalıktır. Ülkemizde yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalarda insidansın 1/3000 olduğu belirtilmesine karşın, akraba evliliğinin çok sık olduğu göz önüne alınınca bu oranın daha yüksek olduğu sanılmaktadır. Önde gelen klinik belirtiler, kronik obstrüktif akciğer hastalığına ve pankreas yetersizliğine ait bulgulardır. Tekrarlayan pulmoner infeksiyonlar ölümün en sık sebebini oluşturmaktadır. Kistik fibrozis birden çok sistemi tutan bir hastalık olması nedeniyle çok değişik klinik belirti ve bulgularla kendini gösterir. Yenidoğan döneminde anne baba akrabalığı, kardeş ölüm öyküsü, mekonyum ile su, mekonyum perforasyonu-peritoniti, obstrüktif sarılık ve öpülünce tuzlu tat alınması; süt çocukluğu döneminde büyüme geriliği, bol miktarda pis kokulu yağlı gaita, sık yineleyen solunum yolu enfeksiyonları, anemi, ödem, rektal prolapsus, çocukluk ve adölesan döneminde yineleyen hışırtı atakları, düzelmeyen ya da yineleyen akciğer enfeksiyonları, pürülan balgam çıkarma, nazal polipozis, kronik ve inatçı sinüzit, astım, parmaklarda çomaklaşma, hemoptizi, biliyer siroz, mekonyum ileusu eşdeğeri bulgular, diyabetes mellitus, gecikmiş puberte ve infertilite, Kistik Fibrozis’i kuvvetle düşündüren bulgular arasındadır. Bu klinik bulgulara ilaveten üç ayrı dönemde terde klor konsantrasyonunun yüksek ölçülmesi KF tanısını kesin olarak koydurmaktadır. Tedavi ile yaşam kalitesi artar ve sağ kalım süresi uzar, aynı zamanda tedavi maliyetleri azalır.
KF’in Tıbbi Beslenme Tedavisi
KF’lu hastaların beslenme durumunu ve besinlerin emilimini normal düzeye getirmek diyet tedavisinin temel hedefini oluşturmaktadır. KF hastalarında yoğun beslenme desteğine rağmen iyi bir beslenme durumuna ulaşmak oldukça zordur. ABD’deki KF derneğinin 2005 yılı raporunda hastaların ancak %44,8 ‘inin BKİ persentilinin hedeflenen düzeyde, yani 50. Persentilde olduğu bildirilmiştir.
Vitamin ve Mineral Desteği
KF’li hastalarda enzim desteği tedavisine rağmen hafif-orta derecede malabsorpsiyon devam ettiği için yağda çözünen vitamin desteği tedavisi de gerekmektedir. (ADEK)
Enteral Beslenme Desteği
KF Derneği dengeli bir diyet ile maksimum enerji alımına rağmen ağırlık artışı yetersiz ve gelişimi zayıf olan hastalarda enteral beslenme desteklerinin diyete eklenmesi önerilmektedir.
Enzim Desteği
Enzim desteği beslenme durumunun iyileştirilmesi ve korunması için en önemli yöntemlerdendir. Creon ve Pancreaze, son zamanlarda en çok tercih edilen enzim preperatlarındandır. Hastaların yaşlarına göre enzim desteği dozu verilmektedir.
Tuz Desteği
Sıcak ortamlarda KF’li bebeklerde sodyum kaybı yüksek olduğundan mamaların sodyum içeriği yetersiz olabilmektedir. Hidrolize mamalar ile standart mamalara göre daha fazla sodyum sağlanmış olmaktadır. Sodyum desteği 0-1 yaş arası 500 mg/gün, 1-7 yaş arasında 1 gr/gün, 7 yaş üstü ve erişkinlerde 2-4 g/gün olmalıdır.
KF’e Bağlı Gelişen Diyabetin Tıbbı Beslenme Tedavisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
